Реалізація державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я України

8 октября 2015 - Алла Кизим

Реалізація державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я України

Тімур Бондарєв,

керуючий партнер адвокатського об’єднання Arzinger

Назар Поливка,

юрист адвокатського об’єднання Arzinger

 

 

Державно-приватне партнерство визначається як договірні відносини, що укладаються між державою i приватним партнерами, метою яких є довгострокова взаємовигідна співпраця та досягнення як економічних, так і соціальних результатів.

Особливо актуальним державно-приватне партнерство є для розвитку та забезпечення нормального функціонування соціально значущих об’єктів, повноцінно утримувати які держава самостійно не в змозі через недостатність фінансування, або приватизація яких неможлива. До таких об’єктів можна віднести підприємства комунальної сфери, дороги, аеропорти, навчальні заклади тощо. Державно-приватне партнерство може стати реальним кроком на шляху до вирішення важливих для усього суспільства соціально-економічних проблем.

Актуальність державно-приватного партнерства в охороні здоров’я України з кожним роком дедалі більше зростає, оскільки очевидним є той факт, що держава не має фінансової можливості для виконання свого конституційного обов’язку зі створення умов для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування, а радянський атавізм системи Семашка потребує кардинального реформування.

 

 

Законодавство щодо державно-приватного партнерства

 

Для регулювання відносин у сфері державно-приватного партнерства в Україні було прийнято спеціальний Закон «Про державно-приватне партнерство» від 1 липня 2010 р. 2404-VI (далі — Закон № 2404), в якому визначено організаційно-правові засади та основні принципи взаємодії державних партнерів з приватними.

Законом про партнерство встановлено, що державно-приватне партнерство — це співробітництво між державою Україна, Автономною Республікою Крим, територіальними громадами в особі відповідних органів державної влади та органів місцевого самоврядування (державними партнерами) та юридичними особами, крім державних та комунальних підприємств, або фізичними особами — підприємцями (приватними партнерами), що здійснюється на основі договору.

Згідно зі статтею 4 Закону № 2404 охорона здоров’я є однією з галузей економіки, в якій можлива реалізація державно-приватного партнерства.

У рамках державно-приватного партнерства можуть укладатися договори про:

·                    концесію;

·                    спільну діяльність;

·                    розподіл продукції.

Розподіл продукції є специфічним видом державно-приватного партнерства, який застосовується виключно у сфері видобутку корисних копалин і регулюється спеціальним законодавством. Отже, законодавчо встановленими формами здійснення державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я залишаються концесія та спільна діяльність.

 

 

Концесія

 

У Законі України «Про концесії» від 16 липня 1999 р. № 997-XIV визначено, що концесія — це надання з метою задоволення громадських потреб уповноваженим органом виконавчої влади чи органом місцевого самоврядування на підставі концесійного договору на платній та строковій основі юридичній або фізичній особі (суб’єкту підприємницької  діяльності) права на створення (будівництво) та (або) управління (експлуатацію) об’єкта концесії (строкове платне володіння), за умови взяття суб’єктом підприємницької діяльності (концесіонером) на себе зобов’язань щодо створення (будівництва) та (або) управління (експлуатації) об’єктом концесії, майнової відповідальності та можливого підприємницького ризику. Концесія передбачає сплату концесіонером концесійних платежів, які вносить концесіонер за право створення або управління (експлуатації) об’єктами, що надаються в концесію.

Право на концесію надається на конкурсних засадах шляхом проведення концесійного конкурсу. Важливо зазначити, що договір концесії не передбачає переходу права власності на об’єкт концесії до концесіонера та прямо встановлює, що об’єкти права державної чи комунальної власності, надані у концесію, не підлягають приватизації протягом дії концесійного договору. Мінімальний строк дії концесійного договору 10 років, максимальний — 50.

 

 

Спільна діяльність

 

Досить популярною формою співпраці між суб’єктами цивільного права є договір про спільну діяльність. Він дає можливість без реєстрації юридичної особи спільно діяти для досягнення певної мети, що не суперечить закону (ст. 1130 Цивільного кодексу України від 16 січня 2003 р. № 435-IV; далі — ЦКУ). Договір про спільну діяльність є найбільш зручною формою співробітництва юридичних осіб, заснованих на засадах різних форм власності, наприклад, державних (комунальних) та приватних підприємств.

Спільна діяльність може здійснюватися на основі об’єднання вкладів учасників (просте товариство) або без об’єднання вкладів учасників. Згідно зі статтею 1132 ЦКУ за договором простого товариства сторони (учасники) беруть зобов’язання об’єднати свої вклади та спільно діяти з метою одержання прибутку або досягнення іншої мети.

На особливу увагу заслуговує той факт, що спільна мета, на досягнення якої спрямована діяльність учасників, може бути як комерційною, так і некомерційною, тобто спрямованою на досягнення будь-якої іншої мети, не пов’язаної з отриманням прибутку, що є важливим чинником, якщо йдеться про утворення спільних підприємств з державними чи комунальними закладами охорони здоров’я, переважна більшість яких є неприбутковими організаціями, які не можуть вести діяльність, спрямовану на отримання прибутку.

Особливе значення для регламентації спільної діяльності має визначення правового становища майна товариства. За загальним правилом, таке майно вважається спільною частковою власністю, якщо інше не встановлено договором або законом. Спільна часткова власність не виникає щодо майна, яким учасник володіє на іншій, крім права власності, підставі, наприклад, як наймач, або майно належить йому на праві господарського відання. Договором простого товариства може передбачатися, що учасник передає своє майно у користування, а не у власність.

Стаття 141 Господарського кодексу України від 16 січня 2003 р.  № 436-IV (далі — ГКУ) встановлює обмеження: не може бути вкладом у спільну діяльність майно, яке належить до основних фондів підприємств державної власності, що не підлягають приватизації. У свою чергу Законом України «Про управління об’єктами державної власності» від 21 вересня 2006 р. № 185-V визначено, що під час укладення договорів про спільну діяльність розмір частки державних підприємств, установ і організацій, а також господарських товариств, у статутному капіталі яких частка держави перевищує 50 відсотків, має становити не менш як 50 відсотків спільного майна учасників спільної діяльності.

 

 

Фасиліті-менеджмент

 

Однією з форм державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я, яка, незважаючи на поширення в країнах Західної Європи, майже невідома в Україні, є фасиліті-менеджмент (facility management).

У загальному розумінні фасиліті-менеджмент (ФМ) — це комплексне управління об’єктом нерухомості (цілісним майновим комплексом) шляхом інтеграції людей та процесів, що передається на аутсорсинг окремим підрядним організаціям чи спеціалізованим ФМ-компаніям. Центральною ідеєю ФМ є принцип поділу функцій будь-якого підприємства чи закладу на профільні та непрофільні. До профільних належать ті функції, для виконання яких безпосередньо було створене відповідне підприємство чи заклад.

Якщо говорити про заклади охорони здоров’я, то профільними функціями для них будуть функції з надання медичної допомоги та медичних послуг. Але, окрім власне профільних функцій, діяльність будь-якого закладу охорони здоров’я передбачає велику кількість супутніх функцій, таких як: організація харчування, оплата енергоносіїв та комунальних послуг, придбання постільної білизни, паливно-мастильних матеріалів, послуг зв’язку, вивезення сміття, прибирання, проведення поточних ремонтів обладнання та приміщень, обслуговування комунікацій тощо. Усі ці непрофільні функції можуть бути предметом ФМ.

У державній системі охорони здоров’я України складається ситуація, за якої значна частина коштів, закладених у бюджеті на охорону здоров’я, витрачається саме для забезпечення непрофільних функцій закладів охорони здоров’я.

ФМ є дієвим способом економії бюджетних коштів. Як свідчить практика, спеціалізований ФМ завжди зменшує витрати на утримання об’єктів нерухомості з одночасним підвищенням якості обслуговування шляхом найму допоміжного персоналу (прибиральники, електрики, працівники їдалень тощо), а також за рахунок економії коштів при оптовій закупівлі витратних матеріалів, продуктів харчування, будівельних матеріалів, оскільки одна ФМ-компанія може опікуватися кількома закладами охорони здоров’я.

Юридично ФМ може бути оформлений двома способами. Перший — це повний аутсорсинг усіх непрофільних функцій спеціалізованій керуючій компанії. Такий ФМ може бути оформлений шляхом укладення договору управління майном. Другий спосіб —це аутсорсинг окремих функцій шляхом укладення договорів підряду. Слід відзначити, що на ринку України вже існують спеціалізовані компанії, що можуть надавати послуги як комплексного ФМ, так і окремих функції з управління майновими комплексами.

Законодавчо поняття фасиліті-менеджменту не визначено та жодних додаткових обмежень щодо ФМ-договорів не встановлено, тому з правової точки зору будь-який ФМ-договір — це звичайний господарський договір, який укладається за правилами чинного господарського законодавства України.

 

 

Проблеми державно-приватного партнерства в Україні

 

Державно-приватне партнерство у сфері охорони здоров’я — це передусім об’єднання різних пріоритетів. Так, стаття 3 Конституції України визначає життя і здоров’я людини найвищою соціальною цінністю. Водночас, згідно зі статтею 42 ГКУ, підприємництво — це самостійна, ініціативна, систематична, на власний ризик господарська діяльність, що здійснюється суб’єктами господарювання (підприємцями) з метою досягнення економічних і соціальних результатів та одержання прибутку. Як бачимо, для держави пріоритетною метою охорони здоров’я є збереження здоров’я її громадян, а для суб’єктів підприємництва — отримання прибутку.

Відомо, що основною перешкодою для приватизації закладів охорони здоров’я в Україні, так само як і для реформування національної системи охорони здоров’я на ринкових засадах, є положення частини третьої статті 49 Конституції України, яка встановлює, що у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно, і існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Конституційний суд України розглянув справу щодо офіційного тлумачення положень частини третьої статті 49 Конституції України (справа про безоплатну медичну допомогу) і у рішенні від 29 травня 2002 р. №10-рп розтлумачив цю норму Конституції: те, що «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» треба розуміти так, що у державних та комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається всім громадянам незалежно від її обсягу та без попереднього, поточного або наступного їх розрахунку за надання такої допомоги. Поняття медичної допомоги, умови запровадження медичного страхування, у тому числі державного, формування і використання добровільних медичних фондів, а також порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, на платній основі у державних і комунальних закладах охорони здоров’я та перелік таких послуг мають бути визначені законом.

Поняття медичної допомоги та медичного обслуговування визначається Законом України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» від 7 липня 2011 р.  № 3611-VI. Відповідно до зазначеного Закону медична допомога — це діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв’язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв’язку з вагітністю та пологами, а медичне обслуговування, у свою чергу, визначається як діяльність закладів охорони здоров’я та фізичних осіб — підприємців, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію в установленому законом порядку, у сфері охорони здоров’я, що не обов’язково обмежується медичною допомогою. Перелік послуг, які можуть надаватись на платній основі у державних і комунальних закладах охорони здоров’я, встановлено постановою Кабінету Міністрів України від 17 вересня 1996 р. № 1138.

За радянських часів було створено міф про безкоштовну медицину. Медичне обслуговування, що включає медичну допомогу, є досить дорогим продуктом, особливо із застосуванням високотехнологічного обладнання. Поки що, як зазначено вище, державою задекларовано безоплатну медичну допомогу. Фактично це означає, що вартість лікування відшкодовується з державного та місцевих бюджетів. На сьогоднішній день мінімальна потреба у фінансових ресурсах на охорону здоров’я, за оцінкою експертів, становить понад 60 млрд грн. У проекті Державного бюджету на 2012 рік за загальним фондом (тобто для всіх відомств) заплановано 56,1 млрд грн, частка витрат на охорону здоров’я у структурі ВВП відповідно до проекту бюджету становить 3,7 %. За рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я, неможливо очікувати ефективної роботи галузі охорони здоров’я, якщо витрати на неї становлять менше 5 % ВВП.

Як бачимо, складається ситуація, за якої держава самостійно не в змозі виконати взяті на себе фінансові зобов’язання, і водночас ще не створено ефективних механізмів залучення приватних інвестицій у галузь охорони здоров’я. Тому нині гостро стоїть питання, яким саме чином зацікавити інвестора вступати з державою в партнерство, укладати концесійні договори, утворювати спільні підприємства тощо.

Більшість експертів поділяють думку про те, що питання може бути вирішене шляхом запровадження системи обов’язкового медичного страхування та ринкових механізмів визначення вартості медичного обслуговування.

Дехто з критиків запровадження системи загальнодержавного страхування наголошують, що, з огляду на низький рівень зарплат в Україні, а також на значне поширення неофіційної оплати праці, обов’язкове страхування може поглибити проблему з недофінансуванням галузі.

Однак, на наш погляд, питання рентабельності охорони здоров’я слід розглядати не тільки з позиції показників бюджетного фінансування, а також з позиції реальних обсягів коштів, що неофіційно обертаються в системі охорони здоров’я. Не є секретом, що на сьогоднішній день через нестачу бюджетного фінансування охорони здоров’я існує так званий тіньовий ринок медичних послуг. Масштаби цього ринку різні експерти оцінюють по-різному. Для прикладу, можна помножити кількість хірургічних операцій, які щороку проводяться в Україні, на їх середню комерційну вартість. Так, на 46 мільйонів населення України за рік у середньому виконується понад 2,5 мільйона хірургічних втручань у стаціонарах лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України. За неофіційними джерелами, вартість операції середнього ступеня складності в приватних клініках становить 1000 доларів США. Тобто це майже 2,5 млрд доларів США. Як бачимо, навіть такий приблизний підрахунок демонструє інвестиційний потенціал охорони здоров’я, який можна спрямувати на розвиток галузі виключно шляхом створення ефективної системи фінансування.

Важливим є розуміння того факту, що для імплементації будь-яких ринкових механізмів у систему охорони здоров’я необхідна передусім перебудова взаємодії органів влади та закладів охорони здоров’я на договірних засадах. Певні кроки в цьому напрямі вже зроблено. Так, згідно з Законом України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» від 7 липня 2011 р.  № 3612-VI (далі — Закон № 3612) запроваджено пілотний проект реформування системи охорони здоров’я, який передбачає протягом 2011–2014 років структурно-організаційну та функціональну перебудову системи медичного обслуговування у пілотних регіонах, що, за задумом ініціаторів, дасть змогу впровадження та відпрацювання нових організаційно-правових і фінансово-економічних механізмів, спрямованих на підвищення ефективності та доступності медичного обслуговування населення, необхідних для розвитку системи охорони здоров’я України в цілому. Зокрема, починаючи з 2012 року Законом № 3612 передбачено здійснення фінансового забезпечення закладів охорони здоров’я в пілотних регіонах за видами медичної допомоги відповідно до договорів про медичне обслуговування населення. Планування та прогнозування розвитку мережі комунальних закладів охорони здоров’я у пілотних регіонах здійснюються з урахуванням профілю, спеціалізації та інтенсивності надання медичної допомоги; нормативів медичного обслуговування населення за видами медичної допомоги.

Поки що державно-приватне партнерство є єдиною формою залучення приватного капіталу в національну систему охорони здоров’я, оскільки у найближчій перспективі, на наш погляд, питання приватизації державного сектора охорони здоров’я не буде вирішено. Так, нещодавно на громадське обговорення було представлено проект Закону України «Про особливості діяльності закладів охорони здоров’я», в якому,окрім іншого, з одного боку, передбачено можливість створення закладів охорони здоров’я, заснованих на змішаній формі власності (на базі об’єднання майна різних форм власності), але, з іншого боку, визначено, що заклади охорони здоров’я державної та комунальної форми власності не можуть бути приватизовані. Крім того, у проекті зазначено про заборону відчуження нерухомого майна бюджетної установи.

Отже, підбиваючи підсумки, можемо сказати, що державно-приватне партнерство — це найімовірніша форма залучення коштів у державну систему охорони здоров’я для її модернізації та реформування. Успішна реалізація державно-приватного партнерства потребує доопрацювання фінансово-правових механізмів в охороні здоров’я.

Стосовно переваг державно-приватного партнерства можна зазначити, що для державних та комунальних клінік — це можливість реалізувати програми із закупівлі нового обладнання, провести відновлення існуючих будівель та приміщень. Приватні інвестори, у свою чергу, зможуть дістати доступ до державного сектора охорони здоров’я, і у тому разі, якщо цей ринок буде реформовано, вони зможуть узяти активну участь в його безпосередньому формуванні за новими правилами. Реформувати систему охорони здоров’я необхідно, а державно-приватне партнерство може стати ефективним інструментом успішної реалізації потенційних реформ.

 

 

Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!